3mm以下の動脈瘤は経過をみなくてもよい!?

3mm以下の動脈瘤は経過をみなくてもよい!? JAMA Neurol. 2018 Jan 1;75(1):27-34. doi: 10.1001/jamaneurol.2017.3232. Management of Tiny Unruptured Intracranial Aneurysms: A Comparative Effectiveness Analysis.

JAMA Neurol. 2018 Jan 1;75(1):27-34. doi: 10.1001/jamaneurol.2017.3232. Management of Tiny Unruptured Intracranial Aneurysms: A Comparative Effectiveness Analysis. Malhotra A, Wu X, Forman HP, Matouk CC, Gandhi D, Sanelli P.

未破裂脳動脈瘤が見つかって、「自分に動脈瘤がある」と知ってしまうだけで、quality of life (QOL)が下がることが知られています。 (脳ドック不要論の根拠の一つにされたりもします。)

その際、"次のMRI (もしくは血管の評価) はいつするか?"ということに関して、脳外科医がみな、同じように考えているわけではありません。例えば、何度6ヶ月毎に検査して、変化がなければ1年に1回にという具合でしょうか。

ただ、「ではその半年間に出血を起こさないか?」と言われると、"絶対に起こさない"とは言えませんが、その確率はすごく低い、ということです。しかも、「出血するときも動脈瘤の大きさは変わっていない」という論文もあり、(税金を使って役に立たない検査を行う) 経過観察の意味って何?という意見もあります。 (動脈瘤が大きくなる方も、100人に2,3人いるので、そのために行っているということになるのでしょう)

そこで、上記論文ですが、 QALYによる評価で考えると、3mm未満の動脈瘤は経過観察"しない"のが最適であるという結論です。

QALYというのは”全く問題なく健康に過ごせる1年"の場合に1、死亡したら0というquality of lifeの評価法です。(死ぬより苦しい1年はマイナスになります) 英国では、新しい薬剤などの審査(保険適応)基準に、1QALYを改善するのに£2000~3000以上は出さない、とされているようです。

上記論文では、 3mm未満の動脈瘤を指摘されたひとは、これがある状態で残りの人生を過ごすことになるわけですが、経過観察の間隔(1,2,5年, 経過観察なし、見つかったら治療)によって、その生きている間のQOLの総和を求めています。

結構乱暴な議論であり、血管内の専門家に言わせれば、小さい動脈瘤は簡単ではないにしても"治療の合併症率、再発率、死亡率が高すぎる” ということになりますし、

開頭術の立場(俎上にも上がってないですが)、 "そんなに再発しないし" ということになります。

ちなみに、見つかったら治療、という選択肢は "年間出血率が1.7%以上なら" 最適な選択になるようです。

若手の縫合が"ユルい"わけ

粛々と縫い治しながらではあるが、「面と面が"皮下"縫いで合っていれば、そんなに強く縛る必要はないんです」と。

僕自身も、デキる形成外科の手術に入らせてもらって、その皮膚の止血テクニックに感銘を受け、まねするよう心がけている。そして、止血がしっかりできた状態で皮下縫合、皮膚縫いと移るわけだが、皮下縫いの段階で、創面がきれいに寄っている。そして皮下の止血がしっかりしているから、血液が漏れてくることもないし、その結果、皮膚は本当に表面の"寄せ"の問題だけになるのだった。

そして彼ら若手医師は、 "きちんと" 外科基礎手技の勉強なりトレーニングをしてきたということだったのだ。

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僕自身は、幸いダイエットの必要はないのだが、その方曰く、「午前中の”覚醒度”が上がって、仕事もはかどるようになった」というところに興味を持ったのがきっかけになった。

そんな液体だけで、昼ご飯まで持つのだろうかと思っていたが、実際に始めてみると、確かに、腹持ちが良くて昼まで間食しなくてもあまりお腹は空かない。また、糖質を(あまり)摂らず、カフェインを摂っているので、以前は通勤の電車から眠くてしかたなかったのだが、それがなくなった。

その結果として、毎朝のカンファレンスで寝てしまうことがなくなった(汗)。また、朝ご飯を作ってもらうことに気を使わなくて済むので、早く出勤することもできるようになった。

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